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ecngynecobsnancy centerblog articles blogs images créer un blog partager sur facebook partager sur twitter rechercher connexion adresse du blog .centerblog.net mot de passe se connecter ajouter en ami a propos de ce blog nom du blog : ecngynecobsnancy description du blog : cas cliniques ecn pour externes nancy catégorie : blog sciences date de création : 15.11.2007 dernière mise à jour : 25.01.2010 navigation accueil gérer mon blog créer un blog livre d'or ecngynecobsnancy contactez-moi ! faites passer mon blog ! articles les plus lus · cas clinique n 1 · cas clinique 3 · cas clinique 2 · score fernandez · cas clinique 5 · cas clinique 4 voir plus statistiques 6 articles derniers commentaires ok par eben, le 25.06.2015 merci bcp par malika lat, le 18.05.2015 et si vous pouvez changer la mise en page svp ? par anonyme, le 26.12.2012 quelle mise en page médiocre! dommage!! par anonyme, le 03.12.2010 recherche recherchez aussi : · gynecologie cas clinique · cas cliniques corrigés diabete type 1 · cas cliniques gynécologie obstétrique · cas clinique très court corrigé · cas cliniques gynecologie medicale · cas clinique gynécologie contraception · cas cliniques corriges · cas clinique corrigés obstétrique · cas clinique gynécologie ecn · cas clinique pathologie gynecologique cas clinique 5 publié le 25/01/2010 à 16:35 par ecngynecobsnancy melle r, 21 ans, sans enfant, consulte en raison de la découverte d’une tumeur mammaire gauche de 3 x 4 cm, ferme, indolore, mobile et polylobée. les aires ganglionnaires sont toutes libres. l’examen du sein droit est strictement normal. question 1 : quel diagnostic suspectez-vous en priorité (par argument de fréquence) ? question 2 : quels examens complémentaires non biologiques allez-vous prescrire ? question 3 : la mammographie du sein droit est normale, celle du sein gauche retrouve une opacité homogène polylobée régulière de 3 x 4 cm, sans microcalcifications. quel traitement allez-vous proposer à votre patiente ? question 4 : dix ans plus tard, la même patiente consulte en raison d’un écoulement mamelonnaire séro-sanglant unipore du sein gauche. vous ne palpez aucune masse suspecte dans les deux seins. toutes les aires ganglionnaires sont libres. la mammographie est normale. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? question 5 : quels examens complémentaires non-invasifs prescrivez-vous ? question 6 : quel est votre traitement si ces examens n’apportent aucun autre élément diagnostique ? correction : 1. quel diagnostic suspectez-vous en priorité (par argument de fréquence) ? (15) · adénofibrome 10 - du sein gauche 5 2. quels examens complémentaires non biologiques allez-vous prescrire ? (15) · mammographie 6 · echographie mammaire 6 · cytoponction 3 3. la mammographie du sein droit est normale, celle du sein gauche retrouve une opacité homogène polylobée régulière de 3 x 4 cm, sans microcalcifications. quel traitement allez-vous proposer à votre patiente ? (25) · traitement chirurgical 2 - exérèse du probable adénofibrome 10 - examen anatomo-pathologique (oubli = 0) 10 · surveillance (oubli = 0) 3 4. dix ans plus tard, la même patiente consulte en raison d’un écoulement mamelonnaire séro-sanglant unipore du sein gauche. vous ne palpez aucune masse suspecte dans les deux seins. toutes les aires ganglionnaires sont libres. la mammographie est normale. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? (15) · cancer du sein 7 · papillome bénin intra-canalaire 7 · ectasie galactophorique (diagnostic d’élimination) 1 5. quels examens complémentaires non invasifs prescrivez-vous ? (15) · examen cytobactériologique de l’écoulement mammaire 5 · echographie mammaire 5 · galactographie du sein gauche 5 · marqueurs tumoraux sériques nc 6. quel est votre traitement si ces examens n’apportent aucun autre élément diagnostique ? (15) · traitement chirurgical 1 - injection de bleu de méthylène dans le canal qui saigne 2 - exérèse de la zone injectée 5 - examen anatomo-pathologique extemporané et définitif (oubli = 0) 5 - curage ganglionnaire dans le même temps si l’extemporané est positif 1 · surveillance (oubli = 0) 1 ecrire un commentaire 17 commentaires cas clinique 4 publié le 25/01/2010 à 16:33 par ecngynecobsnancy cas clinique : mlle x, 21 ans, vous consulte en raison d'algies pelviennes latéralisées à droite associées à des métrorragies minimes. elle ne travaille pas et vit chez un mec sympa depuis peu. elle fume 30 cigarettes par jour. elle nous dit qu'elle a eu une vie difficile. sa mère est morte brutalement d'un arrêt cardiaque 4 jours après sa naissance. c'est sa tante qui l'a élevée mais elles ne s'entendent plus. elle pèse 45 kg pour 1m58. elle n'a pas d'antécédents médicaux particuliers mais a eu une appendicectomie il y a un an. elle a eu ses premières règles à l'âge de 13 ans et ses cycles sont irréguliers (3 à 6 semaines). elles dit qu'elle a souvent mal au ventre avec parfois des pertes sales. elle a eu une ivg deux ans auparavant. ses dernières règles remontent à 2 semaines mais elles étaient peu abondantes et n'ont duré qu'un jour. a l'examen clinique, la tension est à 95/65, le pouls à 60 et la température à 37°6. a la palpation, on retrouve une défense en fosse iliaque droite. a l'examen gynécologique, le col est irrégulier et saigne au contact. au toucher vaginal, l'utérus n'est pas augmenté de volume et l'annexe droite est très douleureuse. question 1 : quels diagnostics évoquez-vous (citer les éléments en faveur dans l'observation). dans ce cadre quel est l'examen biologique d'orientation le plus important ? quelle prise en charge proposez -vous ? questions 2 : l'examen biologique est négatif. une échographie réalisée chez cette patiente montre un utérus vide avec une image latéro utérine de 5 cm, sphérique, développée au dépend de l'ovaire. au doppler, elle n'est pas vascularisée et elle est très douloureuse au passage de la sonde. quel diagnostic évoquez-vous et quelle prise en charge est envisagée ? question 3 : après cet épisode, mlle x vous demande une contraception. quels éléments dans l'observation sont en faveur ou contre indiquent l'une ou l'autre contraception ? de quel bilan complémentaire avez-vous besoin ? pour informer la patiente, vous devez l'informer sur l'efficacité des différentes contraceptions : comment est elle évaluée ? quelle est l'efficacité des différentes contraceptions ? laquelle vous paraît à priori pouvoir être proposée ? cas clinique 1 (correction) : question 1 : quels diagnostics évoquez-vous (citer les éléments en faveur dans l'observation). 1. grossesse extra utérine : facteur de risque : absence de contraception tabagisme possible association d'une salpingite clinique : caractère inhabituel des dernières règles algie pelvienne (surtout latéralisée) « toute algie pelvienne aigüe chez une femme en âge de procréer est jusqu'à preuve du contraire une geu » métrorragies associées tension basse utérus non augmenté de volume annexe douloureuse la situation est cliniquement fortement évocatrice. 2. torsion d'annexe douleur violente (rechercher début brutal) lipothymie annexe douloureuse à la palpation 3. rupture hémorragique d'un kyste douleur violente (recherche brutal) hypotension mais pas tableau d'hémopéritoine (notamment l'absence de douleur à la mobilisation de l'utérus n'est pas en faveur : cri du douglas) 4. hémorragie intra kystique douleur aigüe + augmentation de volume du kyste – contenu échogène 5. salpingite aigüe partenaire récent notion de pertes sales et d'algies chroniques (ivg uniquement en faveur si récent) l'absence de fièvre, de pertes sales et de douleur à la mobilisation utérine ne va pas dans ce sens mais les salpingites à chlamydiae sont peu symptomatiques. la palpation de l'hypochondre droit peut être utile / fitz hugh curtis 7. autres : syndrome intermenstruel – complication d'un fibrome dans ce cadre quel est l'examen biologique d'orientation le plus important ? dosage de l'hcg à corréler à l'échographie : négatif pas de geu supérieur à 1500 avec utérus vide = suspect (surtout si image annexielle suspecte) supérieur à 2000 avec utérus vide = diagnostic de geu importance éventuelle de la cinétique quelle prise en charge proposez -vous ? en pratique, il existe une forte suspicion de geu ou de complication annexielle : c'est une urgence diagnostique et therapeutique: prise en charge hospitalière en urgence mise en place d'une voie veineuse périphérique garder la patiente à jeûn bilan biologique : hcg dosage, nfplaquettes, groupe sanguin + rai, crp progestérone si grossesse eventuelle recherche d'ist : vdrl-tpha, hiv, hépatites, sérologie chlamydiae prélèvements vaginaux avec recherche de germes banaux, de chlamydiae et de mycoplasme. echographie : recherche de signe direct (image en cocarde centre hypoéchogène avec pourtours hyper échogènes – hématosalpinx – image hétérogène) ou indirect (utérus vide, hemoperitoine +++) de geu. recherche d'autres images suspectes consultation d'anesthésie questions 2 : l'examen biologique est négatif. une échographie réalisée chez cette patiente montre un utérus vide avec une image latéro utérine de 5 cm, sphérique, développée au dépend de l'ovaire. au doppler, elle n'est pas vascularisée et elle est très douloureuse au passage de la sonde. quel diagnostic évoquez-vous et quelle prise en charge est envisagée ? evoque une torsion d'annexe qui nécessite intervention en urgence (6 heures/début): par coelioscopie : détorsion de l'annexe, contrôle de la recoloration, traitement de la pathologie sous jacente (kystectomie). question 3 : après cet épisode, mlle x vous demande une contraception. quels éléments dans l'observation sont en faveur ou contre indiquent l'une ou l'autre contraception ? oestro progestatifs (ci) : notion d'une mort subite dans le post partum pouvant évoquer une embolie pulmonaire : nécessité d'une enquête familiale +/- bilan de thrombophilie (prot c, s, at, facteur v de leyden, polymorphisme du facteur ii). tabagisme important chez la patiente. nécessité d'une consultation anti tabac. dispositif intra utérin (ci) : doute / salpingite nulliparité microprogestatifs : pas de contre indication mais attention, ce n'est pas la contraception de choix si antécédents de geu ou de salpingite. de quel bilan complémentaire avez-vous besoin ? interrogatoire : antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, dyslipidémie, diabète, hta, accidents thrombo emboliques, maladies rares (lupus, porphyrie, tumeurs hypophysaires, otospongiose, cardiopathies, hépatopathie, migraines sévères) examen seins + gynéco , fcv (tous les 2 ou 3 ans minimum ici indispensable saignement col irrégulier) bilan sanguin : obligatoire : glycémie, triglycéride, cholesterol conseillé : bilan hépatique, hémostase pour informer la patiente, vous devez l'informer sur l'efficacité des différentes contraceptions : comment est elle évaluée ? quelle est l'efficacité des différentes contraceptions ? indice de pearl : nombre de grossesses pour 100 femmes prenant la contraception pendant un an op 0.2 à 0 .4 % af micro prog et diu 0.5 à 1 % af implant 0.1 % af laquelle vous paraît à priori pouvoir être proposée ? contraception par micro progestatifs mais risque de métrorragies : levonorgestrel (microval) : prise en continu, y compris pendant les règles, à heure fixe (décalage maximum 3 heures) - efficace au bout de 10 jours. si oubli inefficacité 10 jours plus efficace : desogestrel (cérazette) non remboursé : 3e génération prise en continu, y compris pendant les règles, à heure fixe (décalage maximum 12 heures) si oubli reprise le lendemain matin -efficace au bout de 7 jours implan contraceptif à l'étonogestrel (implanon) : mise en place au niveau sous cutané pour 3 ans. association de préservatifs si partenaires récents ou changement ecrire un commentaire score fernandez publié le 02/11/2009 à 22:42 par ecngynecobsnancy score de fernandez ecrire un commentaire cas clinique 3 publié le 29/12/2007 à 12:00 par ecngynecobsnancy faculté de médecine module de gynécologie dossier n°2 mme m., 52 ans, porteuse d’une valve cardiaque mécanique nécessitant untraitement par avk au long cours, et diabétique de type ii sous glucophage, vous consulte pour bouffées de chaleur invalidantes et prurit vulvaire se majorant lors des rapports. ses premières règles sont apparues à l’âge de 12 ans, les cycles étaient réguliers. les dernières règles datent d’il y a 1 an ½. elle a eu 3 grossesses normales avec des accouchements par voies basses, le plus gros bébé pesait 4150 g. elle ne présente pas d’antécédents familiaux hormis un diabète gestationnel chez sa mère. la dernière consultation gynécologique remonte à 5 ans. 1. décrivez votre examen clinique en précisant ce que vous recherchez. …………... 2. quels examens para-cliniques à visée gynécologique réalisez-vous en première intention ?justifiez………………………………………………………………... 3. quelle est la définition de la ménopause ? comment se fait le diagnostic ?……… 4. vous lui prescrivez un traitement non hormonal mais elle revient trois mois plus tard car ses bouffées de chaleur sont toujours invalidantes. vous décidez de lui prescrire un traitement hormonal substitutif. quelles molécules utilisez-vous ? quels sont les 2 types de schémas thérapeutiques ? ………………………………………………. 5. vous avez choisi un schéma continu. elle revient vous voir 4 ans plus tard pour des métrorragies, alors que le ths est arrêté depuis 2 ans. l’examen clinique est normal. quel est votre premier diagnostic ? quels examens complémentaires faites-vous et pourquoi ?justifiez………………………………………………………………. 6. l’anatomopathologie vous répond : adénocarcinome de l’endomètre bien différencié. le bilan d’extension est négatif (stade ic de la classification figo). quel traitement proposez-vous à la patiente ?……………………………………………………… correction du dossier n°1 question 1 · interrogatoire complet (atcd)(medico-chir, gynécologiques,familiaux), habitus o pr, cycles, rs,contraception, atcd ovaire, sein, annexes o gestité, parité, accouchement, mode, année, poids bb,hd, prolapsus, iu · poids, ta, pouls, taille · palpation abdominale recherche une masse abdominale, une défense, une contracture · inspection vulvaire o sécheresse o erythème o signes d’irritations : lésions, ulcérations o prolapsus · examen au spéculum o visualisation du col o métrorragies, leucorrhées o vagin au retrait du spéculum l’examen au spéculum permet la réalisation de prélèvements dirigés à visée : -bactériologiques -cytologiques : fcv -biopsiques · toucher vaginal o une main abdominale, 2 doigts de l’autre dans le vagin o col, culs-de-sac latéraux et de douglas, ovaires, mobilisation utérine, · examen des seins o bilatérale et comparatif o inspection o palpation o aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires question 2 · un frottis cervicovaginal (dernière consultation gynécologique depuis plus de 3 ans) · une mammographie : clichés 3 incidences +/- échographie mammaire. pour le cancer du sein : – une campagne de dépistage organisée dans une population est : § une démarche de santé publique qui doit concerner une population bien définie par des critères d’éligibilité et suffisamment importante. pour être utile, une campagne de dépis- tage doit toucher au moins 70% de la population cible, il faut qu’il existe une méthode pour confirmer le diagnostic lorsque le dépistage est positif, qu’il existe un traitement, et que la prévalence (proportion de la population avec la maladie) soit suffisamment impor- tante. enfin, il existe un bénéfice démontré au dépistage. le dépistage spontané individuel est : – de nature opportuniste, laissé à l'initiative des médecins et orienté en fonction des antécé- dents ou de facteurs de risque spécifiques. question 3 aménorrhée secondaire définitive le diagnostic est : · clinique principalement : o aménorrhée d’au moins 12 mois, précédée d’une période de préménopause. o age compatible entre 40 et 55 ans o +/- associée à des signes climatériques d’hypoestrogénie : bouffées vaso-motrices, sécheresse vaginale, irritabilité, troubles de l’humeur et du sommeil. dans les cas simples comme celui de madame m., il n’est pas nécessaire de réaliser des exa- mens complémentaires. le diagnostic de ménopause est clinique chez une femme de cet âge devant la séquence troubles du cycle puis aménorrhée de plus d’un an. · biologique en cas de difficulté diagnostique : o 17β-œstradiol (e2 ≤ 50 pmol/ml) o fsh (> 20 mui/l) question 4 - un œstrogène naturel 17b oestradiol par voie orale, percutanée (crème), transcutanée (patch) ou nasale, - un progestatif par voie orale, de façon à diminuer le risque d’hyperplasie et à fortiori de k de l’endomètre schémas : Ø séquentiel avec règles : e2 de j1 à j25 du mois et pg au moins 12 jours en 2ème partie de cycle, de j14 à j25 du mois Ø continu sans règles : prescription en continu et sans interruption de l’e2 combiné à un pg à demi-dose. attention aux ci, indications, et ei du ths ! ne doit pas être prescrit en l’absence de troubles hormonaux, et il ne sera prescrit que pour une durée limitée (en général 5 ans) action sur les troubles climatériques, l’os, cv augmente le risque de cancer du sein et de l’endomètre contre indications du ths : § atcd k sein et de l’endomètre (k oestrogéno-dépendant) § atcd te artériels ou veineux § insuff hépatique § tumeur hypophysaire § relatives : hta, diabète, fibromes, lead bilan pré-ttt : gly, chol, mammo ordonnance type : oestrodose : 1 pression/j du 1er au 25ème jour du cycle .ne pas appliquer sur les seins utrogestan 100mg : 1 cp /j du 14 au 25 ème j du mois evaluation tolérance et efficacité sur les signes d’hypoestrogénie (sur ou sous dosage) dose minimale efficace surveillance gynécologique, seins++, bio, mammo annuelle question 5 cancer de l’endomètre crase sanguine recherche un surdosage en avk echographie pelvienne : · augmentation anormale de l’épaisseur de l’endomètre · siège des lésions · appréciation du degré d’infiltration du myomètre · doppler : vascu anormale hystéroscopie diagnostique avec curetage étagé · visualisation et localisation d’une tumeur · diagnostic histologique avec grade histo-pronostic tdm abdomino-pelvien après 48 h d’arr^t du glucophage (ci irm/ valve cardiaque) · bilan d’extension · profondeur de l’invasion myométriale · atteinte des organes de voisinage radiographie thoracique echographie hépatique bilan d’opérabilité mammographie bilatérale question 6 chirurgie première par laparotomie avec : · exploration pelvi-abdominale complète (cytologie péritonéale, palpation du péritoine avec biopsie de toutes zones anormales) · hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale · lymphadénectomie iliaque externe et primitive bilatérale radiothérapie externe pelvienne cancer de l’endomètre : 2ème k chez la femme en terme de fréquence, après le sein pic de prévalence : 59 ans : c’est le cancer de la femme ménopausée !! diagnostic souvent précoce , bon pronostic symptome le + fréquent : métrorragies post-ménopausiques (/0) facteurs de risque : les mêmes que pour le sein k de « la bonne sœur » , k « hormono-dépendant » /0 § atcd fam k endomètre § atcd perso ou fam k sein, ovaire, colon § exposition aux oestrogenes : o nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive, en l’absence absolue ou relative de progestatif), ths, sopk, obésité(conversion périphérique), tamoxifène § corrélation avec le diabète et l’hta § lésion pré-k : hyperplasie endométriale atypique diagnostic § ex clinique : fcv, biopsie pipelle de cornier, canule de nowak attention : un résultat négatif n’élimine pas le diagnostic § echographie § hsc diagnostique + biopsies dirigées : lésion bourgeonnante, hémorragique § histologie o adk dans 80% des cas (rarement adéno-acanthomes (10%),papillaires séreux (2,5%), cellules claires(2,5%), sarcomes (tc), squameux et adéno-squameux grade histo-pronostique : -grade 1 : bien diff, grade 2 : moyennement diff, grade 3 § irm pelvienne au mieux ou tdm § bilan d’extension : rt, echo hépatique, +/- cystoscopie, recto-colo § bilan d’opérabilité : score oms § mammo bilat de dépistage (k hormonodép) traitement stade i-ii : chirurgie 1ère +/- rt ou curithérapie pronostic : fonction de l’âge, tares associées, stade histo pronostique, grade, degré envahissement myomètre, cyto +, gg + surveillance clinique, fcv, seins et ci à vie ths corrige du dossier n° 2 question n°1 : les arguments en faveur d’une ménopause sont : – l’âge compatible, entre 40 et 55 ans. – l’aménorrhée depuis au moins 12 mois, précédée d’une période de préménopause, ici deux ans de cycles irréguliers. – les signes cliniques compatibles avec une carence estrogénique : bouffées de chaleur et sueurs nocturnes. le risque de grossesse est nul une fois que la patiente est ménopausée. question n°2 : dans les cas simples comme celui de madame a., il n’est pas nécessaire de réaliser des exa- mens complémentaires. le diagnostic de ménopause est clinique chez une femme de cet âge devant la séquence troubles du cycle puis aménorrhée de plus d’un an. question n°3 : non, il n’est pas nécessaire de prescrire une ostéo-densitométrie chez madame a. car nous allons lui proposer un ths pour ses symptômes climatériques importants. en l’absence de ths, madame a. n’a pas d’indication à la prescription d’une ostéodensito- métrie. question n°4 : pour le cancer du sein : – une campagne de dépistage organisée dans une population est : *une démarche de santé publique qui doit concerner une population bien définie par des critères d’éligibilité et suffisamment importante. pour être utile, une campagne de dépis- tage doit toucher au moins 70% de la population cible, il faut qu’il existe une méthode pour confirmer le diagnostic lorsque le dépistage est positif, qu’il existe un traitement, et que la prévalence (proportion de la population avec la maladie) soit suffisamment impor- tante. enfin, il existe un bénéfice démontré au dépistage. le dépistage spontané individuel est : – de nature opportuniste, laissé à l'initiative des médecins et orienté en fonction des antécé- dents ou de facteurs de risque spécifiques. il doit tenir compte des recommandations pro- fessionnelles si elles existent. question n°5 : c’est le cancer le plus fréquent de la femme et la première cause de mortalité féminine par cancer avec une incidence de 58/1.000.000 d’habitant en france et 10.800 décès annuels. le pronostic est lié au stade de la tumeur au moment du diagnostic : le diagnostic précoce donne de meilleures chances de guérison. les traitements ont fait beaucoup de progrès mais pas suffisamment pour guérir toutes les femmes qui ont des cancers évolués. le cancer du sein est souvent d’évolution lente, permettant d’infléchir son évolution par le dépistage. la mammographie, fiable, indolore et d’un coût acceptable, permet de faire le diagnostic de petits cancers non palpables. l’efficacité du dépistage sur la mortalité par cancer du sein a été démontrée par des études randomisées : diminution de 30 % si un nombre suffisant de femmes bénéficient de l’exa- men. question n°6 : ménarche précoce. pauciparité (un seul enfant) avec première grossesse tardive (32 ans). obésité, avec ici une surcharge pondérale (bmi à 28,6), surtout si elle est post-ménopausique. question n°7 : cette patiente n’a pas d’augmentation du risque de cancer du sein. pour la rassurer, nous pouvons lui proposer de débuter le dépistage du cancer du sein par mammographie deux ans plus tôt, à 48 ans, et une prise en charge diagnostique en cas de dépistage positif. elle pourra intégrer la campagne de dépistage nationale à 50 ans. question n°8 : dans l’état actuel de nos connaissances, nous pouvons proposer un ths estro-progestatif à cette patiente pour traiter ses symptômes liés à la carence estrogénique (bouffées de chaleur et sueurs nocturnes). les risques potentiels du ths justifient de ne pas poursuivre le traitement plus de 5 ans car il existe alors un risque majoré de cancer du sein. ecrire un commentaire cas clinique 2 publié le 29/12/2007 à 12:00 par ecngynecobsnancy cas clinique 1 mme f. 22 ans, primigeste, se présente aux urgences pour douleurs pelviennes droites et métrorragies minimes à 7 sa. elle ne prend aucune contraception en raison d’un tabagisme important à 20 cig/j. a l’interrogatoire, on note des nausées, sans trouble du transit associé. dans ses antécédents, on retrouve une appendicectomie. sa mère a fait une phlébite compliquée d’embolie pulmonaire il y a 5 ans. le bilan thrombophilique avait retrouvé chez la mère de me f une mutation hétérozygote du facteur v de leiden. questions 1 :quels sont les diagnostics à évoquer devant des métrorragies du 1er trimestre ? question 2 : quels examens para-cliniques demandez-vous ? justifiez ? question 3 : le bhcg est à 2 500 ui/l ; l’ échographie ne retrouve pas de sac gestationnel intra-utérin, mais une masse latéro-utérine droite et un épanchement intra-péritonéal de faible abondance. vous posez le diagnostic de geu dte. les constantes sont stables (ta : 125/65 , pouls : 75). décrivez votre prise en charge immédiate ?quel traitement lui proposez-vous ? question 4 : quels sont les facteurs de risque de geu ? question 5 : vers 6 h du matin, votre charmant externe qui a veillé toute la nuit pour bosser son enc, vous appelle en urgence car la patiente est en état de choc : ta : 7/3 , pouls :120. quel est votre diagnostic ? quelle sera la prise en charge immédiate ? détaillez question 6 : a sa sortie, la patiente vous demande une contraception. que lui proposez-vous ? justifiez. question 7 : 3 ans plus tard, vous revoyez me f en consultation. elle s’est mariée juste après l’épisode de geu et souhaiterait depuis maintenant 2 ans un enfant. elle fume toujours 20 cig/j. quels examens complémentaires allez-vous prescrire à l’issue de cette consultation ? question 8 : le bilan met en évidence une hypofertilité d’origine mixte : tubaire et une oligo-asthénospermie sévère. une fécondation in vitro est proposée à ce couple. décrivez les étapes d’une fécondation in vitro. corrigé dossier 1 question 1 : quels sont les diagnostics à évoquer devant des métrorragies du 1er trimestre ? etiologies des métrorragies du 1er trimestre : § geu jusqu’à preuve du contraire ( la geu : même quand on y pense, on n’y pense pas assez !!) § fcs § menace de fc, décollement pole inférieur de l’œuf § môle hydatiforme § lyse d’un jumeau § rétention d’œuf mort § idiopathique § ne pas oublier : lésion traumatique vagin, col, cervicite, néo question 2 : quels examens para-cliniques demandez-vous ? justifiez ? § bilan biologique : bhcg quantitatif, progestéronémie o si taux > 1000 ui/l on peut commencer à voir un sac gestationnel § echographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale o signes directs : image latéro-utérine, hématosalpinx ou couronne trophoblastique avec vv et embryon, pfs ac + o signes indirects : vacuité utérine (attention pseudo-sac), épanchement du douglas, hémopéritoine avec sang dans le cul de sac de morrison § gr rh, nf, rai (bilan pré-op), pv, recherche d’ist question 3 : le bhcg est à 2 500 ui/l ; l’échographie ne retrouve pas de sac gestationnel intra-utérin, mais une masse latéro-utérine droite et un épanchemnt intra-péritonéal de faible abondance. vous posez le diagnostic de geu dte. les constantes sont stables (ta : 125/65 , pouls : 75). décrivez votre prise en charge immédiate ?quel traitement lui proposez-vous ? c’est une urgence thérapeutique § hospitalisation en secteur gynécologique § surveillance ta, pls, douleur, métrorragies § traitement médical après respect des ci et bilan pré-thérapeutique (nfs, plaquettes, iono, urée, créat, bilan hépatique complet) si patiente compliante après infos bénéfices risques :methotrexate : 1 à 1,5 mg/kg en im je vous joins ici en annexe le score de fernandez pour lequel on se réferre pour le traitement médical. en moyenne : taux de succès = 80,6 % dose unique 75,8 % et nécessité 2ème injection 20 % § nécessité surveillance : hcg à 48h puis à j5 puis si décroissance > tx initial, surveillance 1/semaine jusqu’à négativation § explications ei, risques échecs et succès : 20% échec avec risque 2ème dose mtx ou ttt chir § prévention du risque d’allo-immunisation rhésus en cas de rh – par gglobulines anti-d : rhophylacÒ 200 µg , 1 injection im , à faire dans les 72 h. § surveillance ei (nausées, vomissements, aplasie), échec § contraception orale ou locale 3 à 6 mois / tératogénicité mtx § arrêt du tabac question 4 : quels sont les facteurs de risque de geu ? § infection : chlamydiose pelvienne (infection à bas bruit) § tabac § atcd de geu, chirurgie tubaire, péritonite § diu, microprogestatifs § pma § endométriose : pelvis gelé question 5 : vers 6 h du matin, votre charmant externe qui a veillé toute la nuit pour bosser son enc, vous appelle en urgence car la patiente est en état de choc : ta : 7/3 , pouls :120. quel est votre diagnostic ? quelle sera la prise en charge immédiate ? détaillez geu rompue = urgence vitale § mesures de réanimation : mise en place de 1 à 2 vvp de bon calibre, remplissage par macromolécules, réservation cgr, o2 § chirurgie en urgence o laparotomie si état de choc o cœlioscopie si l’état hémodynamique le permet o ttt conservateur avec salpingotomie dte (dans ce cas contrôle décroissance des bhcg)et aspiration de la grossesse o ttt radical : salpingectomie dte question 6 : a sa sortie, la patiente vous demande une contraception. que lui proposez-vous ? justifiez. § en raison du tabagisme et des atcd te familiaux, ci aux oestroprogestatifs § microprogestatifs : microvalÒ ou cerazetteÒ : 1 cp /j 28 jours en continu, à heure fixe, en expliquant le risque majoré de geu § contraception locale : préservatifs, spermicides § ci aux diu (nullipare et fdr geu) § arrêt du tabac § +/- bilan thrombophilie question 7 : 3 ans plus tard, vous revoyez me f en consultation. elle s’est mariée juste après l’épisode de geu et souhaiterait depuis maintenant 2 ans un enfant. elle fume toujours 20 cig/j. quels examens complémentaires allez-vous prescrire à l’issue de cette consultation ? chez la femme : – fréquence cardiaque, pression artérielle, température – poids – hirsutisme – galactorrhée – masse abdominale – examen gynécologique : * imprégnation oestrogénique des muqueuses (trophicité) * au spéculum : aspect de la glaire cervicale, aspect de l’orifice externe du col * au toucher vaginal : masse pelvienne chez l’homme – examen testiculaire : volume – position des testicules, hydrocèle, varicocèle, cicatrice – aspect évocateur de syndrome de klinefelter quels examens complémentaires allez-vous prescrire § chez la femme : – bilan hormonal féminin : *lh *fsh *oestradiol *prolactine – test post-coïtal de hühner – hystérosalpingographie – échographie pelvienne – courbe de température § chez l’homme : – spermogramme – avec spermocytogramme et spermoculture pour les deux personnes : bilan infectieux – vih, vhc, vhb, tpha-vdrl – prélèvement vaginal et urétral (chlamydiae et mycoplasme) – ecbu question 8 : le bilan met en évidence une hypofertilité d’origine mixte : tubaire et une oligo-asthénospermie sévère. une fécondation in vitro est proposée à ce couple. décrivez les étapes d’une fécondation in vitro. § blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire par analogues ou antagonistes de la gnrh. § stimulation ovarienne multifolliculaire § monitorage du développement folliculaire échographique et biologique § déclenchement de l’ovulation lorsque les follicules sont matures par hormone chorionique gonadotrophique § ponction folliculaire (ovocytaire ) échoguidée, par voie vaginale § mise en culture des ovocytes § le même jour : recueil de sperme et préparation du sperme § fécondation in vitro classique ou micro-injection de spermatozoïdes dans l’ovocyte § après 48 à 72 h de culture : transfert d’1 ou 2 embryons par cathéter trans-cervical § traitement oral ou vaginal par progestérone naturelle : utrogestanÒ 100 à 200 mg pour soutenir le corps jaune ou la phase lutéale. § dosage de bêta hcg vers j12 § echographie pelvienne à 5 semaines en cas de bhcg positif : datation grossesse, éliminer une geu. ecrire un commentaire cas clinique n 1 publié le 15/11/2007 à 12:00 par ecngynecobsnancy cas clinique 1 : le 15 novembre 2007, britney, 22 ans, se présente aux urgences de la maternité en raison de céphalées. elle est enceinte mais n’a pas eu le temps de faire suivre sa grossesse jusque là. elle se dit fatiguée et elle a pris 5 kg en 3 jours. dans ces antécédents on note : taille 150 cm, poids habituel 45 kg. elle n’a pas d’antécédent médico-chirurgicaux particuliers. elle fume 1 paquet par jour et il lui arrive de boire un verre ou deux de temps en temps. elle est femme de ménage. elle vit seule avec son enfant de 5 ans (né par césarienne du fait d’une anomalie du rythme cardiaque en cours de travail. 2kg100 à 39 sa). elle a fait une fausse couche à 6 sa et une autre à 15 sa. elle a eu une grossesse extra utérine et une ivg. ses cycles sont habituellement réguliers. elle se souvient précisément de la date de ses dernières règles qui datent du 15 avril 2007. son poids est de 53 kg. sa hauteur utérine est de 22 cm et au palper, l’utérus est un peu dur par intermittence. le toucher vaginal permet de retrouver un col postérieur, fermé et paraît un peu court. question 1 : quelle est la parité et la gestité de la patiente ? quel est l’âge gestationnel de la grossesse ? question 2 : quels sont les facteurs de risque de pathologies gravidiques présentés par cette patiente ? question 3 : quels sont les risques de la consommation d’alcool et de tabac au cours de la grossesse ? question 4 : quels éléments cliniques recherchez-vous pour faire le diagnostic et juger de la gravité de la pathologie ? question 5 : quels examens complémentaires demandez-vous par ordre de priorité et pourquoi ? question 6 : on confirme une pré éclampsie sévère avec un retard de croissance associé ? quelle prise en charge proposez-vous ? question 7 : quelques heures plus tard des saignement noirâtres apparaissent. l’utérus est contracté sans relâchement. les battements du cœur sont perçus. quels diagnostics doivent être évoqués et lequel vous apparaît le plus probable ? ce dernier est retenu : quelle est votre conduite à tenir ? question 8 : quelle prise en charge préconisez-vous pour la grossesse suivante ? correction : question 1 : quelle est la parité et la gestité de la patiente ? quel est l’âge gestationnel de la grossesse ? •sixième geste, primipare : –gestité (nombre de grossesses) : •2 fausses couches •1 grossesse extra utérine •1 ivg •1 accouchement •grossesse en cours –parité (nombre d’accouchements) : 1 •age gestationnel : 30 sa –conception = dr + 14 jours soit 29 avril –7 mois (32 sa) le 29 novembre (dc 15/11=30sa) question 2 : quels sont les facteurs de risque de pathologies gravidiques présentés par cette patiente ? •prématurité : –antécédent de fausse couche et ivg –travail pénible –enfant à charge ; mére isolée –bas niveau socio-économique –tabac •recherche de toxiques, anémie •retard de croissance intra utérin (insuffisance placentaire) : –antécédent de rciu –tabac, alcool, recherche d’autre toxique –bas niveau socio économique –pré éclampsie (insuffisance placentaire) –recherche d’un anti phospholipide serait nécessaire du fait de l’antécédent de fc après 12 sa –poids : dénutrition ? –taille de la mère •recherche de toxiques, anémie question 3 : quels sont les risques de la consommation d’alcool et de tabac au cours de la grossesse ? le tabac augmente les risques de: •grossesse extra utérine x 2 •avortement spontané x 2 •accouchement prématuré x 2 •rupture prématuré des membranes x 3 •retard de croissance intra utérin •placenta praevia, hématome rétroplacentaire x 2 •mfiu –risque néonatal •augmentation du risque de mort subite x 2 •infections respiratoire et asthme •le sevrage tabagique est à encourager quel que soit l’âge gestationnel (consultation de tabacologie) –l’alcool est responsable de: •retard mental (proportionnel à la dose) : démontré à partir de 3 verres par jour et probablement moins. intoxication aigüe transitoire (> 5 verres) également dangereuse. •retard de croissance intra utérin harmonieux : l’importance est fonction de la dose ingérée. touche le poids, la taille et le périmètre crânien (reflet de l’insuffisance du développement cérébral, corrélé au retard mental) •dysmorphie faciale (fentes palpébrales rétrécies anti mongoloïdes, bosse tissulaire entre les sourcils) ensellure nasale excessive, nez recourbé, narines antéversés, philtrum long et bombant « en verre de montre », lèvre supérieure mince, convexe, micrognatisme, oreille basse et décollées, bord supérieur horizontal •malformations congénitales •anomalies neuro comportementales : syndrome de sevrage, retard d’acquisitions, instabilité psychomatrice, retard intellectuel question 4 : quels éléments cliniques recherchez-vous pour faire le diagnostic et juger de la gravité de la pathologie ? –sf : •mouvements actifs foetaux •autres signes fonctionnels d’hypertension (phosphènes, accouphènes) •barre épigastrique •préciser contractions : fréquence, durée, intensité –sp : •tension artérielle : anormale –systolique ³ 140 mm hg, diastolique ³ 90 mm hg –gravité si systolique ³ 160 mm hg, diastolique ³ 110 mm hg •aggravation brutale d’oedemes (omi prenant le godet, signe de la bague, bouffisure du visage) •réflexe ostéo tendineux (vifs et polycinétiques) question 5 : quels examens complémentaires demandez-vous par ordre de priorité et pourquoi ? –+ important : albuninurie (bandelette, urine de 24h) : •significative au dessus de 0.3 gr/l ou 1 + •au dessus de 3 gr/l = pré eclampsie sévère –biologie : •nfplaquettes, tgo, tgp : recherche d’un hellp syndrome •uricémie (hyperuricémie corrélée à la gravité) •créatinine (recherche d’une atteinte rénale) •tp, tca (trouble de la coagulation, acc) •gs sauf carte à jour avec deux determinations •rai et identification si positif •rubéole, toxoplasmose en l’absence de résultat antérieur •vdrl-tpha,hiv, hvc, ag hbs •glycosurie •recherche de toxique urinaire –enregistrement du rcf fœtal –echographie : • biométrie fœtale (recherche de rciu) • doppler des artères utérines, ombilical et cérébral (signes d’insuffisance placentaire et d’hypoxie fœtale) • score biophysique : oligoamnios, diminution des mouvements fœtaux • echographie du col question 6 : on confirme une pré éclampsie sévère avec un retard de croissance associé ? quelle prise en charge proposez-vous ? –transfert maternofoetal dans un centre de niveau adapté (niveau 3 < 32 sa) et hospitalisation en urgence (traitement étiologique = extraction par césarienne) –traitements : •vvp •maturation pulmonaire par corticoïdes : –bétaméthasone 12 mg/24h * 2 •repos au lit en décubitus latéral gauche •si ta supérieure à 160/110 : traitement anti hypertenseur iv : –inhibiteurs calciques : nicardipine (loxen) –vasodilatateur : dihydralazine (népressol) –anti hypertenseur centraux : clonidine (catapressan), amethyldopa (aldomet) –bbloquant : labetolol (trandate + a) atenolol (tenormine) •si rot vifs : sulfate de magnésie en prévention de l’éclampsie (sans associer à un inhibiteur calcique)•remplissage vasculaire (ringer lactate 1000 à 1500 ml/24 h) en surveillant entrée sortie. •port de bas de contention –surveillance : •clinique : prise de tension régulière, signes fonctionnels de gravité, poids/j, diurèse •biologique : nf plaquette, transaminases, tp, tca, fibrinogène, d-dimères, créatinine, uricémie, ldh, bilirubine, haptoglobine, schizocytes, protéinurie des 24h •fœtus : rcf (minimun une fois/jour. jusqu’à 3 fois) •doppler et échographie : idem précédemment –tentative de gagner au minimum 48 heures avant extraction question 7 : quelques heures plus tard des saignement noirâtres apparaissent. l’utérus est contracté sans relâchement. les battements du cœur sont perçus. quels diagnostics doivent être évoqués et lequel vous apparaît le plus probable ? ce dernier est retenu : quelle est votre conduite à tenir ? –hématome rétroplacentaire, hématome décidual, placenta praevia, rupture utérine, benkiser –diagnostic retenu : hrp car : contexte, ventre de bois, noiratre–extraction par césarienne en extrême urgence –contrôle du bilan biologique à la recherche d’une civd • question 8 : quelle prise en charge préconisez-vous pour la grossesse suivante ? –3 mois après l’accouchement : •bilan vasculo rénal complet •recherche d’un anti phospholipides ( si positifs : à confirmer après 12 semaines) , anticorps anti nucléaire, thrombophilies (antithrombine, proteine c, protéine s, résistance proteine c activée –grossesse suivante : risque de récidive (20-25 %) •arrêt du tabac ou autres toxiques •traitement préventif à faible dose par aspirine 100 mg dès 12 sa et jusqu’à 35 sa •dès à 5 mois : doppler des artères utérines + surveillance rapprochée ecrire un commentaire 4 commentaires centerblog : créer un blog administrer annuaire de blogs aide centerblog autres blog à visiter : elisakouto supersymetrie.centerblog.net aggraphe koleo69 savoirsplus partenaires : centerblog.net © 2005 - 2018 - tous droits réservés
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